CONSUMIDOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA PLANO DE SAÚDE

É abusiva a recusa de cobertura, por plano de saúde, de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), inclusive quando se trata de práticas como musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, desde que recomendadas por profissional habilitado.

A musicoterapia, por integrar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, é de cobertura obrigatória quando indicada no tratamento multidisciplinar por profissional especializado.

A equoterapia, reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, é de cobertura obrigatória quando indicada por equipe multidisciplinar e aprovada em avaliações médicas e psicológicas.

A hidroterapia também integra o tratamento multidisciplinar do atraso global do desenvolvimento e deve ser coberta pelo plano de saúde.

STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.161.153-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Info 845).

É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;

b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia;

c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764).

A recusa de cobertura por planos de saúde de terapias especializadas, como musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e psicopedagogia, prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), é considerada abusiva pelo STJ, desde que recomendadas por profissionais habilitados. Essas terapias são obrigatórias quando indicadas por equipes multidisciplinares e comprovada sua eficácia, conforme a Lei nº 14.454/2022, que torna o rol de procedimentos da ANS exemplificativo, exigindo comprovação científica ou recomendação da Conitec ou órgãos internacionais renomados.

Musicoterapia: Integrada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS (Portaria nº 849/2017), é de cobertura obrigatória quando prescrita por profissional especializado.

Equoterapia: Reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação biopsicossocial, é obrigatória com aval médico, psicológico e fisioterápico.

Hidroterapia: Parte do tratamento multidisciplinar do TEA, deve ser coberta.

Psicopedagogia: Reconhecida como ocupação (CBO 2394-25) e especialidade da psicologia, é coberta como psicoterapia, sem limite de sessões, especialmente para TEA.